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2016
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域名劫持中医的认识 尿石症--金陵医学高峰论坛

中医的认识 尿石症:-金陵医学高峰论坛
一、病因
病因,又称致病因素,凡能导致疾病发生的原因均包括在内。仲景《金匾要略方论》详有对病因的描述:“千般疚难,不越三条:一者,经络受邪,入藏府,为内所因也;二者,四肢九窍,血脉相传,奎塞不通,为外皮肤所中也;三者,房室、金刃、虫兽所伤”。明确提出石淋病因,详细描述石淋症状特征的是《诸病源候论.石淋候》:“石淋者,淋而出石也qq木马。肾主水秋彤搏击操,水结则化为石欢喜来逗阵,故肾客沙石。肾虚为热所乘,热则成淋,其病之状,小便则茎里痛,尿不能卒出,痛引少腹,膀胱里急,沙石从小便道出,甚者塞痛令闷绝。”由此可以看出,石为病理产物,石由水结而为石。但是在此段记载中,提到肾主水,水结能够化为石,故肾客沙石。石淋之症状表现,可以从中分析,是由于肾虚被热邪所迫,石势归下,淋而出石。病因归纳于六方面①因热致淋②火熬汤碱③服散成石④淫欲煎熬⑤气滞石聚⑥醇酒湿热。
(一)因热致淋
中医言病,大抵均可与不足及有余挂钩。石淋病因可以追溯到对于癃淋病因的最初认识,那就是“不足”与“有余”,见于《内经》,一般认为此书成于汉代之前。所谓不足者,卢驭龙言正气不足;有余者,言邪气有余。《素问·奇病论篇》云:“有瘾者,一日数十搜,此不足也。身热如炭,颈膺如格,人迎躁盛,喘息气逆,此有余也。癃(淋)的两个病因:其一为“不足”特点是一日数十渡;其二为“有余”,特点是身热如炭,喘息气逆,脉躁盛。
《素问·刺疟篇》又云:“足厥阴之疟,令人腰痛少腹满,小便不利如癃状,非癃也,数便,意恐惧气不足,腹中恺恺,刺足厥阴。”《素问·气厥论》又说:“胞移热于膀胱,则癃
溺血。”这两段论述就更为清晰地提出“气”不足与“热”有余的认识。气不足而小便数域名劫持,热有余而移热于膀胱,形成癃淋溺血。这是后世因热致淋观点的源头所在。
(二)火熬汤碱
关于淋证的病因历代多有冷热之说,但涉及到石淋,则大都以热立论。隋代巢元方《诸病源候论》是我国第一部病因病机学专著,书中卷十四,设有“淋病诸候(凡八论)”,并且还在“妇人病诸候”、“小儿病诸候”及“黄疽病诸候”中,不厌其烦地对“石淋候”进行重复论述。巢氏继承了《内经》膀耽热而致淋的观点,但将“气不足”落实到石淋的关键病位肾。并认为石淋的出现是因为,“水结则化为石”。其“淋病诸候·石淋候”论曰:“’肾主水,水结则化为石,故肾客沙石。肾虚为热所乘,热则成淋。”“妇人病诸候·石淋候”又论曰:“肾主水,水结则化为石,故肾客沙石。肾为热所乘,则成淋,肾虚则不能制石,故淋而出石。”巢氏认为,水之所以结而成石,关键原因是“肾虚不能制石”,故使沙石客于肾中。一旦为热所乘,则表现为涩痛不利等石淋症状。可见此时成石原因强调尚为肾虚,还不是积热。
《诸病诸候论》作为一部病因证候学的专著,一直为后世医书所引用,因热致淋的
观点,也在后世一直盛行,大抵可以说是石淋病因中最为坚挺的理论,并在后世被发展
淋石主要成因。金代张子和《儒门事亲·热形·沙石淋》云:“木为所抑,火来乘之,故热在胖中。下焦为之约,结成沙石,如汤瓶煎炼日久,熬成汤碱。”由于“火熬汤碱”这一比喻,十分贴合人们的生活经验,又使积热理论得以最好的发挥,此后得到大多数医家认可。 如明代王肯堂《证治准绳·杂病·大小腑门·淋》:“沙石淋,乃是膀胱蓄热而成,正如汤瓶久在火中,底结白碱而不能去,理宜清彻积热,使水道通则沙石出而可愈。
清代张璐《张氏医通·大小府门·淋》(卷七):“石淋者,脐腹隐痛,小便难,痛不可忍,搜如砂石,或黄赤,或混浊,色泽不定。正如汤瓶久受煎熬,底结白碱。宜清其积热,涤其砂石。”明代董宿《奇效良方·诸淋门》(卷三十五)中说:“气运变化之机,亢则害,承乃制,战栗似寒,经属于火,反兼水化之象,乃热甚而郁结不开,或热出砂石者,或如脂膏者,亦非冷凝也。是若热在胖中,煎熬日渍,轻则凝如脂膏,甚则结如砂石。且如汤瓶煎炼日久,熬成汤碱,又如清水煎汤,热甚则沸溢,自然混浊也。”
(三).服散成石
服“散”以求长生的风气,盛行于魏晋时代。所谓“散”,是指一类相同性质的粉末状药物的总称。这一类药物往往以钟乳石、白石英、紫石英、赤石脂、禹余粮等矿物类药物组成。唐代医书所称的“大散”,应该也就是这一类药散。最早提出服散可以导致小便涩而茎内痛的,是隋代《诸病源候论》。此书卷六专门讨论由服散而引起的病证,称汽解散病诸候”书中云:“夫服散石,石势归于肾,若肾气宿虚者穿越情欲海,今因石热,而又将适失度,虚热相搏,热乘于肾。肾主水,水行小肠,入胞为小便。肾虚则小便数,热结则小便涩,涩则茎内痛,故淋沥不快也。”服食散石,石势归肾,流入膀胱
此后,孙思遂在《备急千金要方》卷二十一“淋闭篇”中,也提出了服散可能导致淋闭不通的观点,但以石热客于下焦立论。他说:“热结中焦则为坚,下焦则为溺血,令人淋闭不通,此多是虚损人过火吉他谱,服大散,下焦客热所为。”王煮《外台秘要》中,则提出“石发大小便涩不通兼小便淋方”中有论曰:“石气流入膀胱,作其淋疾,则非正石气而行,此肺遭热盛黄飞鸿新传,传之于肾。肾为精竭,纯阴自孤,石气惧阴不入,便投其膀胱,膀胱受邪,遂成淋也,淋状合涩、数、赤、热而痛。” 唐以后,各医书以服石论病因的观点明显减少。
(四)淫欲煎熬
房室过度而致淋,这一理论大约出现于宋代班宝拉。《中藏经》一书大约成于北宋时期。此书卷中“论诸淋及小便不利”中论道:“冒热饮酒,过醉入房,竭散精神,劳伤气血。或因女色兴而败精不出,或因迷宠不己而真髓多输。·一砂淋者,腹脐中隐痛,小便难,其痛不可忍须臾,从小便中下如砂石之类。或赤或白,色泽不定。此由肾气弱而贪于女色,房而不泄,泄而不止,虚伤真气。邪热渐强,结聚而成砂。又如以水煮盐,火大水少,盐渐成石之类。谓肾者水也,咸归于肾,水消于下,虚热日甚,煎结而成。此非一时而作也,盖远久乃发。成节五岁,败即三年,壮人五载祸必至矣。宜乎急攻,八淋之中,唯此最危。其脉盛大而实者可治,虚小而涩者不可治。虚者谓肾与膀肤俱虚,而精滑梦泄,小便不禁者也。实则谓经络闭涩,水道不利,而茎痛腿酸者也。”
《中藏经》认为石淋是一种内伤之病,为八种淋证最为危重的一种。房室过劳导致石淋的成因大致可归为两大类。其一,为败精不出,精气郁结成石。其二,为肾精亏耗,阴火煎熬成石。南宋医家陈无择也以这一观点为然,他在((三因极一病证方论·淋证治》中说将淋病因归之于“多因淫情交错第七龙神,内外兼并,清浊相干,阴阳不顺,结在下焦,遂为淋闭。明代,李时珍在《本草纲目·人部·淋石》(1578)中,仍然重申了这样的观点:“此是淫欲之人,精气郁结,阴火煎熬,遂成坚质。正如滚水结碱,卤水煎盐,小便炼成秋石,同一义理也夏时令。”
清代顾世澄是一位外科专家,所撰医著为《疡医大全》,此书卷四十“奇病门·治法篇”中也载有石淋的治疗,他说:“人有小便中溺五色之石,未溺之前痛甚,己溺之后少觉宽快,此即石淋也。交感之后入水,或入水之后交感,皆有此证。”认为房事之后立即沐浴或者沐浴之后就行房事,容易导致石淋的发病,这种观点在其他医著中较为少见。
(五)气滞石聚
石淋之气滞病因理论的出现,略晚于房室损伤理论。宋代医家十分重视气血运行失常在疾病产生中的重要作用。而石淋则是一个以疼痛与小便艰涩不畅为临床特征的疾病,因此,最晚至南宋时期,医家们便注意到了情志抑郁,气滞不畅在石淋形成中所产生的重要作用。
如南宋刘防在《幼幼新书·小便淋沥》中提到:淋证的原因是肾气不通、肾气涩。他说:“肾气下通于阴。阴,水液之道路;膀肤,津液之腑。膀胧热,津液内溢而流于泽,水道不通,水不上不下,停积于胞,肾气不通于阴。肾热,其气则涩,故令水道不利。”关于石淋,他还进一步提出:“小便淋沥膀胱热,气滞因风肠里结。聚积胞中砂石淋,热极气攻还变血。”
.6醇酒浓味
古代关于日常饮食与淋石形成关系的论述出现较晚。清代罗美编著于的《古今名医汇粹》(1675),收集了元代到清代诸多医家关于淋病的论述f0值。其中提到明代医家方约之认为:“淋证,其感不一,或因房劳,或因忿怒,或因醇酒,或因浓味。夫房劳,阴虚火动也;忿怒者,气动生火也;醇酒、厚味者,酿成湿热也。积热既久,热积下焦,所以小便淋沥……久则煎熬水液,稠浊如膏,如沙如石也叶沉香。
二、病机
对于病机的认识也是中医认识疾病的重要步骤。所谓病机即疾病发生、发展、变化的机理。病机学则研究疾病发生、发展和变化的机理并揭示疾病变化的内在规律,包括疾病发生、病变和传变的机理,以期实现中医治则未病先防、既病防变的治疗原则。古代中医对石淋病因的认识,有一个从粗糙到具体,从简单到复杂的发展过程。
(一)足厥阴肝脉为病
《灵枢·经脉篇》云:“肝足厥阴之脉,起于大指丛毛之际,上循足跄上廉,去内踩一寸,上踩八寸,交出太阴之后,上胭内廉,循股阴入毛中,过阴器,抵小腹……是肝所生病者,胸满呕逆飨泄,狐病遗溺闭瘾。” 《难经》中,也有“闭淋搜便难”为“肝脉为病”的论述。《难经·十六难》云:“肝脉其病为之奈何?然:假令得肝脉,其外证:善洁,面青,善怒;其内证:脐左有动气,按之牢若痛;其病:四肢满,闭淋、渡便难,转筋。有是者肝也,无是者非也。明代医家王九思撰写的《难经集注》)解释到由于足厥阴肝经上系舌本,下环于阴器,因而肝脉之病可导致淋搜便难。从上一段《灵枢》经文看,王氏关于肝经循行路线的解释正是《内经》、《难经》肝经致淋的理论依据。
(二)肾虚膀胱热
《诸病源候论·淋病诸候》第一论“诸淋候”,开门见山提出:“诸淋者,由肾虚膀胧热故也。”认为:“膀肤与肾为表里,俱主水。水入小肠,下于胞,行于阴,为没便也。肾气通于阴,阴,津液下流之道也。若饮食不节,喜怒不时,虚实不调,则腑脏不和,致肾虚而膀肤热也。膀肤,津液之府,热则津液内溢而流于翠,水道不通,水不上不下,停积于胞,肾虚则小便数,膀肮热则水下涩石天欣。数而且涩我的特种生涯,则淋沥不宣汽水肉的做法,故谓之为淋。”在此书的四条“石淋候”中,也均以“肾主水,水结则化为石,故肾客沙石。肾虚为热所乘,热则成淋。其病之状,小便则茎里痛,尿不能卒出,痛引少腹,膀胱里急,沙石从小便道出”。在石淋病机中,基本放弃了肝经为病之理论。 此后,绝大多数医家遵循《诸病源候论》的理论。但见张子和在《儒门事亲。热形.沙石淋》中提出:“《灵枢》言:足厥阴肝之经,病遗溺闭瘾。闭为小浚不行,癃为淋沥也。此乙木之病,非小肠与肾也。”
(三)水结而成
《诸病源候论·妇人病诸候·石淋候》论曰:“肾主水,水结则化为石,故肾客沙石。肾为热所乘,则成淋,肾虚则不能制石,故淋而出石。”提出水结为石,但对于水为什么能结为石,所论较为含糊,只云“肾虚则不能制石”。《诸病源候论》称“石势”,《千金要方》、《外台秘要》称“石气’。《外台秘要》卷二十七“许仁则淋方”所论为明确:“石淋者,缘先服石,石气不散,奎遏生热,故成石淋热。” 火熬尿碱《儒门事亲·热形·沙石淋》云:“木为所抑,火来乘之,故热在胖中。下焦为之约,结成沙石,如汤瓶煎炼日久,熬成汤碱。”“汤”指尿液而言。以房室过劳,阴火内盛大立论者,沙石的形成认识也与此相同。如李时珍《本草纲目·人部.淋石》所论:“淫欲之人,精气郁结,阴火煎熬,遂成坚质。正如滚水结碱,卤水煎盐,小便炼成秋石,同一义理也百威金尊。”
败精结石从《中藏经》提出房室过劳可致石淋时,已经注意到“败精不出”的问题。《丹溪心法》卷三,“淋四十三”篇则明确提出“败精结者为沙”,“金石结者为石”。清代郑寿金《医法圆通》中,则对此详细论述。他说:“大凡病淋之人,少年居多,由其世欲开,专思淫邪,或目之所见,耳之所听,心之所思,皆能摇动阴精,邪念一萌,精即离位,遂不复还王力宏肛裂,停滞精道,不能发泄,久久抑郁生热,熬干阴精,结成砂石,种种病形。当小便便时,气机下降,败精之结于经隧者,皆欲下趋。然尿窍与精窍,相隔一纸,精窍与尿窍异位同源。同从玉茎而出。尿窍易开,精窍不易启。不知好色之人,元阳日耗,封锁不固,当君火下照,尿窍己开,精窍亦启,尿欲速出,而精窍又开,两窍相启,彼此牵强,欲行不行,而痛故愈甚也。此二窍原不并开,此证全是并开之故,两相欲下,停精之结与未结,化与未化者,皆欲下趋也。精停而结者,有砂石之形,郁热熬而成之也。好色过度,精未化者,血淋之源也。” 食咸结石此为南宋陈无择情志忧郁,气滞石结的理论基础。他在《三因极一病证方论·淋证治》说:“石淋,多因忧郁极品官运,气注下焦,结所食咸气而成,令人小便掺痛不可忍,出沙石而后小便通。”
(四)热血膏石
自《诸病源候论》开始,就明确提出五淋之说,即石淋、热淋、血淋、膏淋、气淋。明清医家认为,五淋之间是相互联系的。明代丁凤的《医方集宜·诸淋门》论曰:“淋者,小便淋沥,欲去不去,不去又来,来时作痛,皆属于热也。气淋为病,小便涩而常有余沥也。石淋者,茎中痛,尿不得出,则有沙石块也。膏淋者,尿似脂膏而出也。劳淋者,劳伤即发痛引气冲也。血淋者,遇热即发,小便淋痛而溺血也。初起为热淋、血淋,久则煎熬水液,稠浊如膏,如沙如石也。 明代《王旭高临证医案·遗精淋浊门》中,记载了一个膏、石、血淋互变的医案:“王,病起膏淋,变为石淋,今又成血淋矣。盖肾虚精不藏聚,湿热相火蒸灼,致精化为浊,浊凝成块;阴伤日久,血亦下注,故见血块也。填补阴髓以化湿热,法当滑涩兼施。至清代罗美《古今名医汇粹》中,引用明代医家方约之的观点,则更为明确提出:“积热既久,热积下焦,所以小便淋沥,欲去不去,又来,而痛不可忍者。初则热淋,血淋,久则煎熬水液猛男日记,稠浊如膏,如沙如石也。”认为热、血、膏、石四淋是随着淋病的发展而产生四个阶段。
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